Se schimbă protocolul de tratament pentru COVID-19. Ce medicamente sunt recomandate

Medicii din România vor fi obligaţi să folosească un nou protocol de tratament pentru pacienţii cu COVID-19, la propunerea Comisiei de boli infecțioase a Ministerului Sănătății.

Noul protocol de tratament este cuprins într-un proiect de ordin elaborat de Ministerul Sănătății, care înlocuiește anexa la Ordinul ministrului sănătății nr. 487/2020 (pentru aprobarea protocolului de tratament al infecției cu virusul SARS-CoV-2).

Noul protocol a fost realizat ținând cont de rezultatele ultimelor studii medicale și de necesitatea ca asistența medicală a pacienților infectați cu cSARS-CoV-2 să se realizeze la nivelul unităților sanitare.

Pentru realizarea documentului au fost analizate recomandările emise de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și Centrului European de Prevenire și Control al Bolilor (ECDC), precum și prevederile unor ghiduri terapeutice și alte materiale publicate de la realizarea versiunii anterioare.

Acest protocol de tratament al infecției cu virusul SARS-CoV-2 abordează cazul general al pacienților cu Covid-19, fără a detalia situații particulare.

Protocolul are 19 recomandări principale

– Persoana cu infecție asimptomatică cu SARS-CoV-2 nu necesită un tratament medicamentos.

– Îngrijirea pacienților cu forme ușoare de boală, în cazul pacienților fără factori de risc pentru evoluție severă, recurge la medicație simptomatică; simptomaticele pot fi utile și pentru pacienți cu forme mai severe de boală.

– Antiviralele au o eficiență cu atât mai mare cu cât sunt administrate mai devreme în cursul bolii, de preferat începând din primele zile de evoluție; raportul beneficiu/risc este cu atât mai mare cu cât pacientul are un risc mai mare de evoluție severă. De aceea antiviralele se administrează în primul rând pacienților cu forme nonsevere de boală care au factori de risc pentru evoluția severă.

– Dintre antivirale, remdesivir se recomandă în formele medii de boală la pacienți cu factori de risc pentru evoluție severă și în formele severe, pe criterii de disponibilitate, eficiență și riscuri.

Antiviralele cu administrare orală (molnupiravir, paxlovid) pot fi folosite în formele ușoare și medii de boală, la pacienții evaluați clinic, imagistic și biologic, atât la pacienții spitalizați cât și la cei tratați în ambulator.

Anticorpii monoclonali neutralizanți sunt recomandați în formele ușoare și medii de boală, cât mai repede după debutul bolii; efectul benefic este mai ridicat în cazul administrării la pacienții cu factori de risc pentru evoluția severă a Covid-19.

Administrarea lor se va face în funcție de variantele virale majoritar circulante, odată cu actualizarea datelor științifice disponibile.

– Monitorizarea pacientului este extrem de importantă pentru a surprinde o evoluție a bolii din faza inițială, de multiplicare virală, către faza inflamatorie, ceea ce impune modificarea atitudinii terapeutice.

O nouă schemă terapeutică

– Tratamentul antiinflamator cu corticoizi (de preferat dexametazonă) este indicat la pacienții cu inflamație sistemică, care necesită administrare de oxigen.

– Imunomodulatoarele sunt rezervate doar cazurilor cu inflamație excesivă și deteriorare clinică rapid progresivă, necontrolată de corticoizi în doză antiinflamatorie, iar alegerea lor va depinde de eficiență, de efectele adverse posibile și de disponibilitatea lor la un moment dat.

– Plasma de convalescent cu concentrații mari de anticorpi specifici este înlocuită în indicațiile sale de anticorpii monoclonali neutralizanți, având același mecanism de acțiune, o eficiență greu predictibilă și un risc mai ridicat de reacții adverse – accidentele posttransfuzionale.

– Administrarea profilactică de anticoagulant este indicată tuturor pacienților spitalizați, cu excepția celor care primesc deja un tratament anticoagulant și care vor continua să primească doze terapeutice.

– Stabilirea riscului tromboembolic se poate face cu scoruri consacrate pentru alte afecțiuni la care se adaugă și factori de risc specifici legați de Covid-19.

– Administrarea de doze terapeutice de anticoagulant se face pentru indicațiile standard, dar și pentru pacienți cu Covid-19 cu risc tromboembolic mare (agravarea suferinței respiratorii și/sau sindrom inflamator marcat) și risc hemoragic mic.

– Antibioticele nu se utilizează în tratamentul Covid-19. Ele ar trebui prescrise foarte rar de la începutul tratamentului, deoarece coinfecțiile bacteriene simultane infecției cu SARS-CoV-2 sunt foarte rare; se administrează antibiotic doar dacă este demonstrată o infecție bacteriană concomitentă.

Cum se va iniţia tratamentul antibiotic

– Inițierea tratamentului antibiotic pe parcursul îngrijirii pacientului cu Covid-19 se face dacă s-a produs o suprainfecție bacteriană.

– Alegerea antibioticelor pentru situațiile rare de infecție bacteriană concomitentă sau supraadăugată trebuie să țină cont de eficiență, dar și de riscurile de dismicrobisme: infecții cu C. difficile, selectarea de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice.

– Pentru infecții asociate asistenței medicale de etiologie bacteriană care apar în timpul îngrijirii pacienților cu Covid-19 este important să fie decis tratamentul în raport cu circulația bacteriană în respectivul spital.

– Principalul suport pentru pacienții cu forme severe și critice de Covid-19 este corectarea hipoxemiei, la care este necesar să aibă acces rapid pacienții cu forme severe/critice.

– Pentru pacienții monitorizați la domiciliu se aplică recomandările de mai sus: infectații asimptomatici nu primesc tratament, pacienții cu forme ușoare de boală primesc simptomatice și medicație cu efect antiviral, mai ales dacă au factori de risc pentru evoluție severă, pacienții cu forme medii și severe care rămân la domiciliu pot primi profilaxie a trombozelor dacă au și alți factori de risc (în primul rând imobilizarea la pat).

– Colaborarea dintre medici din diverse specialități medicale este necesară pentru a putea îngriji manifestările variate/complexe ale Covid-19.

– Utilizarea de azitromicină (și alte antibiotice) și de corticoizi la domiciliu în Covid-19 reprezintă de cele mai multe ori un abuz, cu consecințe nedorite asupra evoluției pacientului, care poate dezvolta efecte colaterale ale administrării de antibiotice și poate avea o evoluție prelungită a bolii.

Recomandări particulare pentru cazurile pediatrice

În cadrul protocolului sunt incluse și câteva recomandări particulare legate de cazurile pediatrice, în funcție de gravitatea infecției.

• forma ușoară: simptome generale și/sau de tract respirator superior, fără manifestări evocatorii de pneumonie, fără afectare pulmonară;
• forma medie: pacienți cu pneumonie confirmată imagistic, dar fără hipoxemie (dacă nu există afectare respiratorie anterioară bolii actuale);
• forma severă: detresă respiratorie cu SaO2 sub 94% în aerul atmosferic și anomalii imagistice de afectare pulmonară;
• forma critică: pacienți care prezintă insuficiență respiratorie severă cu necesar de suport ventilator, șoc septic și/sau disfuncție multiplă de organe

Infecția cu SARS-CoV-2 este, în general, mai ușoară la copii decât la adulți și o proporție substanțială a copiilor prezintă infecție asimptomatică, potrivit protocolului.

Conform datelor actuale din literatura de specialitate, copiii care prezintă în antecedente afecțiuni cronice (patologie neurologică, sindroame genetice – inclusiv trisomia 21, obezitate, boli cardiopulmonare cronice), imunocompromiși, precum și adolescenții mai mari (vârsta peste 16 ani) pot fi considerați cu risc crescut de boală severă.